INVESTIGACION DE ACCIDENTES - INCIDENTES

investigación de Accidentes de Trabajo

La finalidad de la investigación de accidentes de trabajo es descubrir todos los factores que intervienen en la génesis de los mal llamados "accidentes", buscando causas y no culpables. El objetivo de la investigación  debe ser neutralizar el riesgo desde su fuente u origen, evitando asumir sus consecuencias como inevitables.

¿Qué se persigue con la Investigación de Accidentes?

Los objetivos de una investigación de accidentes son de dos tipos:

• Directos:
• Conocer los hechos sucedidos.
• Deducir las causas que los han producido.
• Preventivos: 
• Eliminar las causas para evitar casos similares.
• Aprovechar la experiencia para la prevención.

La investigación de accidentes sirve para orientar acciones preventivas.
La formación para la investigación de las causas de los accidentes de trabajo promueve la cultura de prevención: sirve para erradicar el concepto de "acto inseguro" como causa determinante de los accidentes.

¿Cuáles son los accidentes que se deben investigar?

En principio se deberían investigar todos los accidentes, puesto que es una obligación legal establecida para el empresario. No obstante no tiene demasiada lógica burocratizar la prevención e investigar todo absolutamente con la misma intensidad (Art. 16.3, L.P.R.L).

¿Hay criterios para seleccionar cuales accidentes o incidentes se deben investigar?
La OIT (Organización Internacional del Trabajo) considera que se deben investigar los accidentes que:

• Ocasionen muerte o lesiones graves.
• Los accidentes que provocando lesiones menores, se repiten ya que revelan situaciones o prácticas de trabajo peligrosas y que deben corregirse antes de que ocasionen un accidente más grave.
• Aquellos accidentes o sucesos peligrosos que los agentes que intervienen en la prevención de la empresa (Servicio de Prevención, Comité de Seguridad y Salud, Delegados/as de prevención...) o la Administración (autoridad laboral o sanitaria) consideren necesario investigar por sus características especiales.

El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) considera que es imposible investigar todos los accidentes que se producen, y que por tanto se debe centrar la investigación de los mismos según los siguientes criterios:

• Investigar TODOS los accidentes mortales y graves. Tales accidentes deben ser investigados por distintos motivos:
• Efecto psicológico que un accidente mortal produce en el entorno de la empresa en que acontece.
• Consecuencias demostradas.
• Posibles repercusiones legales.
• Investigar aquellos accidentes LEVES, los incidentes o incluso accidentes BLANCOS en los que se dé alguna de las características siguientes:
• Notable frecuencia repetitiva.
• Riesgo potencial de originar lesiones graves.
• Que presenten causas no bien conocidas.

¿Qué pasa si no se investiga un accidente o un incidente?
Por un lado, se pierde muchísima información y muchísimas posibilidades de realizar actividades preventivas. Por otro lado se incumple una obligación legal establecida para el empresario, tanto en el caso de los accidentes como en el de los incidentes. Este incumplimiento empresarial es una infracción tipificada como grave.

¿Cuáles son los pasos involucrados en la investigación de un accidente?

El proceso de investigación de accidentes incluye los pasos siguientes:

• Reportar el acontecimiento del accidente a una persona designada dentro de la organización.
• Brindar primeros auxilios y ayuda médica a las personas lesionadas
• Investigar el accidente
• Identificar las causas
• Informar de los hallazgos
• Desarrollar un plan para acción correctiva
• Implementar el plan
• Evaluar la efectividad de la acción correctiva
• Hacer cambios para mejoras continuas

Se debe de perder el menor tiempo posible entre el momento de un accidente o casi accidente y el inicio de una investigación. De ésta forma, se está en mejor posibilidad de observar las condiciones que se dieron en el momento, evitar alteraciones a la evidencia, e identificar a los testigos. Las herramientas que los miembros del equipo investigador pueden necesitar (lápiz, papel, cámaras, rollo de película, flash de cámara, cinta de medir, etc) deben estar disponibles inmediatamente para que no se pierda tiempo. 

¿Qué se debe ver como causa de un accidente?

Modelos de causalidad de accidentes

Se han propuesto muchos modelos de causalidad de accidentes, que van desde la teoría dominó de Heinrich hasta el sofisticado Árbol de Riesgo y Supervisión Gerencial (MORT).

El modelo simple que aparece en la figura 1 pretende ilustrar que las causas de accidente pueden agruparse en cinco categorías -tarea, material, ambiente, personal y gerencia. Cuando se utiliza este modelo, se deben investigar las posibles causas en cada categoría. Cada categoría es examinada posteriormente más de cerca. Recuerde que éstas son preguntas de muestra únicamente: no se ha hecho ningún intento por desarrollar una lista de control completa.

Figura 1: Causalidad de accidente

Tarea

En este caso el procedimiento real de trabajo que se estaba utilizando en el momento del accidente es lo que se explora. Los miembros del equipo de investigación de un accidente deben buscar respuestas a preguntas como:

• Se estaba utilizando un procedimiento de trabajo seguro?
• Cambiaron las condiciones para que el procedimiento normal se tornara inseguro?
• Estaban disponibles las herramientas y materiales adecuados?
• Fueron utilizados?
• Los dispositivos de seguridad estaban funcionando adecuadamente?
• Se utilizaba el bloqueo de equipos cuando era necesario?

Para la mayoría de estas preguntas, una pregunta de seguimiento importante es "Si no, por qué no?"

Material

Para buscar las posibles causas que resultan del equipo y materiales utilizados, los investigadores deben preguntar:

• Hubo una falla en el equipo?
• Qué causó la falla?
• Estaba la maquinaria diseñada de manera deficiente?
• Hubo sustancias nocivas involucradas?
• Fueron claramente identificadas?
• Fue posible que una sustancia alterna menos nociva estuviera presente y disponible?
• Interfirió en alguna manera la materia prima?
• Debió haber sido utilizado el equipo de protección personal (EPP)?
• Se utilizó el EPP?

Nuevamente, cada vez que la respuesta revela una condición insegura, el investigador debe preguntar por qué se permitió que esta situación se diera.

Ambiente

El ambiente físico y especialmente los cambios repentinos a ese ambiente, son factores que deben ser identificados. La situación en el momento del accidente es lo que es importante, no cuáles fueran las condiciones "usuales". Por ejemplo, los investigadores de accidentes pueden querer saber:

• ¿Cuáles eran las condiciones del tiempo?
• ¿Fue problema un mantenimiento de limpieza deficiente?
• ¿Hacía demasiado calor o demasiado frío?
• ¿Fue el ruido un problema?
• ¿Había luz apropiada?
• ¿Estuvieron presentes gases, polvos o humos nocivos o tóxicos?

Personal

La condición física y mental de aquellos individuos directamente involucrados en el evento debe explorarse. El objetivo de investigar el accidente no es establecer culpas contra alguien sino más bien la encuesta no estaría completa a menos que se consideren las características personales. Algunos factores se mantienen esencialmente constantes mientras que otros pueden variar en el día a día:

• ¿Había trabajadores con experiencia en el trabajo que se estaba realizando?
• ¿Estaban ellos adecuadamente capacitados?
• ¿Pueden ellos físicamente realizar el trabajo?
• ¿Cuál era el estado de su salud?
• ¿Estaban cansados?
• ¿Estaban bajo estrés? (de trabajo o personal)

Gerencia

La gerencia tiene la responsabilidad legal de la seguridad del lugar de trabajo y por lo tanto el rol de los supervisores y de la alta gerencia debe considerarse siempre en una investigación de accidente. Las respuestas a cualquier tipo de preguntas como las anteriores debe lógicamente llevar a otras preguntas como:

• ¿Se comunicaron las reglas de seguridad a los empleados y fueron entendidas por ellos?
• ¿Existían procedimientos escritos disponibles?
• ¿Estaban siendo aplicados?
• ¿Había supervisión adecuada?
• ¿Había trabajadores capacitados haciendo el trabajo?
• ¿Se habían identificado previamente los riesgos?
• ¿Se habían desarrollado procedimientos para superarlos?
• ¿Fueron corregidas las condiciones inseguras?
• ¿Se daba mantenimiento regular al equipo?
• ¿Se realizaban inspecciones de seguridad de manera regular?

Este modelo de investigaciones de accidente suministra una guía para descubrir todas las posibles causas y reduce la posibilidad de ver los hechos de manera aislada. Algunos investigadores pueden preferir colocar algunas de estas preguntas de muestra en diferentes categorías. Sin embargo, las categorías no son importantes, en el tanto que se realice cada pregunta pertinente. Obviamente existen considerables coincidencias entre categorías; esto refleja la situación en la vida real. Además debe enfatizarse que las anteriores preguntas de muestra no forman una lista de control completa, sólo son ejemplos.

¿Cómo se recolectan los hechos?

Los pasos para investigar un accidente son simples: Los investigadores de accidentes recogen información, la analizan, sacan conclusiones y hacen recomendaciones. Aunque los procedimientos sean sencillos, cada paso puede tener sus fallas. Como se mencionó anteriormente, una mente abierta es lo que se necesita para investigar un accidente: nociones preconcebidas pueden resultar en el seguimiento de rutas equivocadas mientras que se dejan de lado algunos hechos importantes. Todas las posibles causas deben ser consideradas. Tomar nota de ideas conforme se dan es una buena práctica pero las conclusiones no se deben sacar hasta que se haya recolectado toda la información.

Trabajadores lesionados

La tarea inmediata más importante operación de rescate, tratamiento médico del lesionado, y prevención de lesiones posteriores„ tiene prioridad y los demás no deben interferir con estas actividades. Cuando estos temas están bajo control, los investigadores pueden iniciar su trabajo.

Evidencia física

Antes de intentar recoger información, examine el sitio para un tener una perspectiva rápida, tome las medidas necesarias para preservar evidencia e identificar a todos los testigos. En algunas jurisdicciones, un sitio de accidente no debe ser alterado sin aprobación previa por parte de los funcionarios de gobierno correspondientes como el coronel, inspector o policía. La evidencia física es probablemente la información no controversial más disponible. Está también sujeta a cambios rápidos o a destrucción. Por lo que debe ser lo primero en registrarse. Basándose en su conocimiento de los procesos de trabajo, usted podrá querer verificar puntos como los siguientes:

• Posición de los trabajadores lesionados
• Equipo que se estaba utilizando
• Materiales que se estaban utilizando
• Dispositivos de seguridad en uso
• Posición de los protectores de máquinas apropiados
• Posición de los controles de la maquinaria
• Daño al equipo
• Condiciones de limpieza del área
• Condiciones del tiempo
• Niveles de iluminación
• Niveles de ruido

Usted puede querer tomar fotografías antes de que se mueva nada, tanto del área general como de cosas específicas. Posteriormente un estudio cuidadoso de éstas puede revelar condiciones u observaciones que no se vieron anteriormente. Diagramas de la escena del accidente basados en las mediciones tomadas puede también ayudar en el análisis posterior y aclararán cualquier informe escrito. Equipos quebrados, deshechos y muestras de materiales involucradas pueden ser removidos para análisis posterior por parte de expertos adecuados. Incluso si se toman fotografías, se deben preparar las notas escritas sobre la ubicación de estos puntos en la escena del accidente.

Responsabilidad del testigo ocular

Aunque pueda haber muchas ocasiones en que usted pueda hacerlo, se debe hacer todo esfuerzo para entrevistar a los testigos. En algunas situaciones los testigos pueden ser una fuente primaria de información porque usted puede ser llevado a investigar un accidente sin haber podido examinar la escena inmediatamente después del suceso. Dado que los testigos pueden estar bajo severa tensión emocional o temerosos de ser completamente abiertos por miedo a recriminación, entrevistar a los testigos es probablemente la tarea más difícil que tiene un investigador.

Los testigos deben ser entrevistados tan pronto como se pueda después del accidente. Si los testigos tienen una oportunidad de discutir el evento entre ellos, las percepciones individuales pueden perderse en el proceso normal de aceptar una visión de consenso en donde existen dudas sobre los hechos.

Los testigos deben ser entrevistados solos en vez de entrevistarse en grupo. Usted puede decidir entrevistar un testigo en la escena del accidente en donde será más fácil establecer las posiciones de cada persona involucrada y obtener una descripción de los eventos. Por otra parte, puede ser preferible realizar entrevistas en la tranquilidad de una oficina en donde habrá menos distracciones. La decisión depende en parte de la naturaleza del accidente y del estado mental del testigo.

Entrevistas

La entrevista es un arte al que no se le da justicia en un documento resumen como tal, pero algunos hechos y no hechos pueden mencionarse. El objetivo de la entrevista es establecer un entendimiento con el testigo y obtener una descripción del evento en sus propias palabras:

HACER...

• Haga que el testigo, que estará probablemente incómodo, se sienta cómodo
• Enfatice la verdadera razón de la investigación para determinar que pasó y por qué
• Permita que el testigo hable, escuche
• Confirme que tiene una declaración correcta
• Trate de determinar cualquier sentimiento subyacente del testigo
• Tome notas cortas sólo durante la entrevista

NO...

• Intimide al testigo
• Interrumpa
• Presione
• Haga preguntas que sugieran la respuesta adecuada
• Muestre sus propias emociones
• Tome notas largas cuando el testigo está hablando

Haga preguntas abiertas que no puedan ser contestadas con un simple "si" o "no". Las preguntas reales que usted haga al testigo variarán naturalmente con cada accidente, pero existen algunas preguntas generales que deben hacerse siempre:

• ¿Dónde estaba usted al momento del accidente?
• ¿Qué estaba haciendo en ese momento?
• ¿Qué vió usted, qué escuchó?
• ¿Cuáles eran las condiciones ambientales (clima, luz, ruido, etc.) en el momento?
• ¿Qué estaba haciendo el trabajador lesionado en ese momento?
• En su opinión, ¿qué provocó el accidente?
• ¿Cómo se podrían prevenir accidentes similares en el fututo?

Si usted no estaba en la escena en ese momento, hacer preguntas es un enfoque honesto para establecer que pasó. Obviamente, se debe tener cuidado para evaluar la credibilidad de cada declaración hecha en las entrevistas.

Respuestas a unas primeras preguntas generalmente mostrarán que el testigo también pudo observar verdaderamente lo que sucedió.

Otra técnica utilizada a veces para determinar la secuencia de eventos es reproducirla como pasó. Obviamente, se debe tener mucho cuidado para que no ocurran lesiones o daños posteriores. A un testigo (usualmente el trabajador lesionado) se le puede solicitar reactuar en cámara lenta las acciones que se dieron antes del accidente.

Información de respaldo

Una tercera y a menudo olvidada fuente de información, se puede encontrar en documentos tales como hojas de datos técnicos, reportes de mantenimiento, reportes de accidentes anteriores, procedimientos de trabajo y seguridad formalizados y reportes de capacitación. Toda información pertinente debe ser estudiada para ver qué pudo haber pasado y qué cambios pueden recomendarse para evitar la repetición de accidentes similares.

¿Qué debo saber cuando se están haciendo el análisis y las conclusiones?

En esta etapa de la investigación la mayoría de los hechos sobre lo que pasó y como pasó pueden ser conocidos.

Esto ha tomado considerables esfuerzos para lograrse pero representa sólo la mitad del objetivo. Ahora viene la pregunta clave ñ¿qué pasó? Para evitar repeticiones de accidentes similares, los investigadores deben encontrar todas las respuestas posibles a esta pregunta.

Usted ha mantenido una mente abierta a todas las posibilidades y buscó todos los hechos pertinentes. Puede que hayan brechas en su trazado de la secuencia de los eventos que terminaron en el accidente. Puede necesitar volver a entrevistar a algunos testigos para llenar esas brechas en su conocimiento, o puede recurrir a supuestos. Algunas autoridades se quejan de que los supuestos no tienen cabida en investigaciones de accidentes. Por otro lado, puede ser mejor hacer suposiciones basadas en la evidencia disponible en vez de dejar preguntas sin respuesta.

• Cuando completó su análisis, haga un recuento paso por paso de lo que pasó (sus conclusiones) volviendo a trabajar desde el momento del accidente, haciendo una lista de todas las causas posibles en cada paso. Esto no es trabajo extra: es un borrador de una parte del informe final. Cada conclusión debe ser verificada para ver si:
• Está apoyada por evidencia
• La evidencia es directa (física o documental) o basada en versiones de los testigos oculares, o
• La evidencia está basada en supuestos

La presente lista sirve como una verificación final en cuanto a discrepancias que pudieron haber sido explicadas o eliminadas.

¿Por qué deben hacerse recomendaciones?

El paso final más importante es tener un conjunto de recomendaciones bien consideradas diseñado para evitar repeticiones de accidentes similares. Una vez que está familiarizado con los procesos de trabajo involucrados y la situación general de su organización, no debe de ser demasiado difícil sacar recomendaciones realistas. Resista a la tentación de hacer únicamente recomendaciones generales para ahorrar tiempo y esfuerzo.

Por ejemplo, usted determinó que una esquina sin salida contribuyó a un accidente. Más que recomendar simplemente "eliminar esquinas ciegas" es mejor sugerir:

• Instalar espejos en la esquina noroeste del edificio X (específico de este accidente)
• Instalar espejos en esquinas sin salida en el lugar de trabajo en donde sea necesario (general)

Nunca haga recomendaciones sobre disciplinar a una persona que haya sido encontrada culpable o en falta. Esto no debe contar para el objetivo real de la investigación, pero puede poner en riesgo las oportunidades de un flujo libre de información en futuras investigaciones de accidentes.

En la posibilidad de que en un evento no se hayan podido determinar las causas de un accidente con certeza, usted probablemente tendrá debilidades de seguridad no cubiertas en la operación. Es pertinente hacer recomendaciones para corregir esas deficiencias.

Informe escrito

Si su organización tiene un formulario estándar que debe utilizarse, tendrá muy poca opción en cuanto a la forma en que su reporte escrito va a ser presentado. Sin embargo, debe estar consciente, y tratar de superar, errores como:

• Si se da un espacio limitado para una respuesta, la tendencia de contestar en ese espacio a pesar de las recomendaciones de "utilizar la parte de atrás del formulario si es necesario".
• Si una lista de control de causas es incluida, las causas posibles no incluidas en la lista deben ser consideradas.
• Encabezados como "condición insegura" usualmente provocarán una única respuesta a pesar de que exista más de una condición insegura.
• Diferenciar entre "causa primaria" y "factores contribuyentes" pueden malentenderse. Todas las causas de accidentes son importantes y merecen consideración para una posible acción correctiva.

Con anterioridad usted preparó un borrador de la secuencia de los eventos que ahora puede utilizar para describir lo que pasó.

Recuerde que los lectores de su informe no tienen el conocimiento íntimo del accidente que usted tiene así que incluya todos los detalles pertinentes. Fotografías y diagramas pueden ahorrar muchas palabras de descripción. Identifique claramente en donde se basa la evidencia de ciertos hechos, declaraciones de los testigos oculares, o sus supuestos.

Si existe duda sobre alguna parte en particular, dígalo. Las razones para sus conclusiones deben ser establecidas y seguidas por sus recomendaciones. Elimine material adicional que no se requiere para una comprensión completa del accidente y sus causas como por ejemplo fotografías que no son relevantes y partes de la investigación que no le lleven a ningún lado.

La medida de un buen reporte de accidente es la calidad, no la cantidad.

¿Qué se debe hacer si la investigación revela "falla humana"?

Una dificultad que ha molestado a muchos investigadores es la idea de que no se quiere encubrir culpas. Sin embargo, cuando una investigación de accidente en el sitio de trabajo revela que alguna persona o personas entre gerentes, supervisores y trabajadores cometió una falla aparente, este hecho debe ser señalado. Aquí la intención es remediar la situación, no castigar a una persona.

Fallar en señalar errores humanos que contribuyeron a un accidente no sólo reducirá la calidad de la investigación. Por el contrario, permitirá que acontezcan accidentes futuros por causas similares porque no fueron tratadas.